重症医学科护理记录书写规范

（一）护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

（二）文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用红笔双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

迹。

（三）眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

（四）护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

（五）记录内容：

1．患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

2．手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。

3．详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

（六）生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到钟。

（七）记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

（八）抢救后六小时内完成护理记录。

（九）专科观察记录按科内统一规定记录。